ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Перинатальная смертность (ПС) и перинатальная заболеваемость (ПЗ) яв­ляются величинами, которые отражают сумму отрицательных воздействий, начи­ная с ранних сроков развития плода. В зависимости от отрезка жизни плода и но­ворожденного научно обоснованным является выделение: пре-, анте-, интра- и постнатального периодов.

В изучении физиологии и патологии каждого из них имеются существенные достижения благодаря внедрению новых технологий в акушерскую и неонатологическую практику, но чаще исследователями изучался в плане улучшения пери­натальных исходов один из них. В то же время комплексная оценка значимости разработок и внедрения их в практику во все периоды жизни плода и новорож­денного не проводилась.

Пренатальная диагностика (ПД) в основном направлена на вы­явление врожденной и наследственной патологии (ВНП). Для проведения ПД в Москве организовано 3 центра (Козлова СИ., 1996, Бочков Н.П., 1997, Бахарев В.А., 2000, Кулешов Н.П., 2000). Несмотря на это, летальность новорожденных от врожденных пороков снизилась с 1994 г. незначительно: 1994г. - 5,5%; 1995г. -5%; 1996г. - 4,8%; 1997г. - 4,8%; 1998г. - 4,3%. В структуре перинатальной смертности ВНП занимает одно из первых мест. Следовательно, повышение каче­ства ПД имеет огромную значимость в решении проблемы снижения ПС и ПЗ.

Антенатальная охрана плода является предметом изучения многочисленными авторами влияния на состояние плода таких часто встречаю­щихся осложнений беременности , как гестоз (Стрижова Н.В., 1989, Мурашко Л.Е, 1996, Сидорова И.С, 1996, Федорова М.В., 1997, Шалина Р.И., 1998 и др.); угроза прерывания беременности (Сухих Г.Т., 1999, Сидельникова В.М., 2000 ); перенашивание беременности (Сидорова И.С, 1997, Стрижаков А.Н., 1998); ин­фекция половых путей (Кира Е.Ф., 1996, Кулаков В.И., 1996, Манухин И.Б., 1996, Айламазян Э.К., 1997, Марченко Л.А., 1997, Федорова М.В., 2000); Rh-сенсибилизация (Сидельникова В.М., 1986, Grannum A. et al., 1988 ).

В 80-е годы было показано, что вне зависимости от характера течения бере­менности, при её осложнениях развивается плацентарная недостаточность, кото­рая часто приводит к внутриутробной задержке роста плода (ВЗРП), к гипоксии или к их сочетанию (Стрижаков А.Н., 1990, Савельева Г.М., 1991, Федорова М.Ф., 1991, 92, Клименко П.А., 1991, Радзинский В.Е., 1993). В этих условиях чрезвы­чайно важно получение информации о состоянии плода с целью ранней диагно­стики и определения тактики ведения беременности. Зачастую при этом дебати­руется и остается нерешенным акушерами вопрос: если плод достиг жизнеспо­собности, то следует ли досрочно прервать беременность или необходимо стре­миться пролонгировать её, проводя лечение ПН, и если продолжать беременность, то до какого срока гестации и какой метод прерывания является для плода более безопасным.

До настоящего времени в антенатальном периоде отсутствует комплексная оценка значимости внедрения научных достижений в охрану здоровья плода.

Еще больше нерешенных вопросов относится к интранатальной ох ране здоровья плода -к ведению особенно осложненных родов (Абрам-ченко В.В., 1996, Айламазян Э.К., 1997, Molloy B.G. et al., 1987, Menticoglon S.M. et al., 1995, Wing D.A. et al., 1995). Это касается и оптимальных методов обезбо­ливания родов, и регуляции родовой деятельности при патологии ее, при несвое­временном излитии околоплодных вод. Окончательно не определено место опе­ративных способов родоразрешения. Имеются работы по чрезвычайно расширен­ному производству кесарева сечения - КС (Кулаков В.И., 1998, Чернуха Е.А., 1998, Vosa R. et al., 1990, Porreco R.P., 1990, Cowan R.K., 1994) и, наоборот, по по­пытке уменьшить ее за счет проведения родов через естественные родовые пути, даже при наличии рубца на матке (Лагутова Л.И., 1996, Краснопольский В.И., 1997, Flamm B.L., 1994, Savade W., King E, 1994, Wilkinson C, 1998).

В постнатальном периоде наибольшее значение в снижении ПЗ и ПС имеет реанимация и интенсивная терапия доношенных новорожденных, ро­дившихся в асфиксии, с гемолитической болезнью, а также недоношенными и с экстремально малой массой тела. Наиболее изученным вопросом является интен­сивная терапия доношенных или почти доношенных детей, родившихся в асфик­сии и с гемолитической болезнью. (Сидельникова В.М., 1986, Савельева Г.М., 1990, Коноплянников А.Г., 1993, Антонов А.Г., 1998, Володин Н.Н., 1998, Куда-шов Н.И., 1998 и др.). Менее изученными остаются вопросы интенсивной терапии недоношенных и родившихся с экстремально малой массой плода (Эверстова Т.Н., 1995, Антонов А.Г., 1998). Из вышесказанного следует, что обобщающих работ, основанных на оценке эффективности внедрения научных достижений, но­вых технологий в акушерскую практику с целью снижения ПС и ПЗ, нет. В то же время подобная работа чрезвычайно важна в общенациональной программе охра­ны здоровья рождающегося ребенка.

Цель настоящего исследования.

Разработать пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования.

I. Изучить частоту перинатальной смертности и её структуру в РФ, Москве и ЦПСиР за последние 5 лет.

И. В пренатальном периоде: определить показания к проведению пренатальной диагностики; выявить значимость скрининговых методов исследования в определении ВНП; оценить роль кариотипирования в диагностике ВНП; на осно­вании проведенных исследований создать алгоритм обследования беременных в 1 и во 2 триместрах; разработать показания к раннему прерыванию беременности при ВНП.

III. В антенатальном периоде уточнить систему диагностических мероприя­тий для определения состояния плода, разработать показания и минимальные сроки гестации при досрочном прерывании беременности, а также методы опти­мального родоразрешения при следующих осложнениях беременности: гестозы, ВЗРП, перенашивание, резус-сенсибилизация, для улучшения перинатальных ис­ходов создать алгоритм ведения беременности при указанных вариантах ослож­нений беременности.IV.В процессе интранатального периода разработать систему ведения ро­дов при: нарушении сократительной деятельности матки; хронической гипоксии плода; оценить значимость оперативных методов родоразрешения; разработать и внедрить в практику методы регионарной анестезии при родах через естествен­ные родовые пути и при кесаревом сечении.V. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов состояния новорожденных дать оценку современным методам: реанимации и интенсивной терапии новорожденных; лечения тяжелых форм гемолитической болезни ново­рожденных при резус и групповой несовместимости крови матери и плода.
Научная новизна.

Внедрение современных методов диагностики и лечения в практику круп­ного родовспомогательного учреждения, каким является Московский Центр планирования семьи и репродукции, концентрирующего беременных с тяжелой пато­логией и имеющего относительно низкие цифры ПС - от 1,8 до 4,8%о.

Впервые с акушерских позиций разработан алгоритм проведения пренатальной диагностики: уточнены показания к ней; дана оценка современных скрининговых методов диагностики ВНП; уточнены показания к инвазивным методам исследования с целью кариотипирования плода и к прерыванию беременности при наличии неполноценного плода.

В антенатальном периоде при наиболее часто встречающихся осложнениях беременности (гестозы, ВЗРП) впервые отмечена необходимость получения объ­ективной информации о состоянии плода на основании КТГ и УЗИ, начиная не с 31-32, а с 29 недель беременности. Разработан алгоритм ведения беременности при осложнениях, приводящих к гипоксии плода (гестозы, ВЗРП, перенашива­ние), а также при резус- и групповой сенсибилизации. Определены показания к досрочному прерыванию её. Показано, что при осложненном течении беременно­сти необходимо стремиться к пролонгированию её не менее, чем до 32 недель. Прерывание беременности до 32 недель влечет за собой повышенную заболевае­мость детей.

Научно обоснована целесообразность производства КС при сроке гестации до 32-33 недель при 3 степени ВЗРП. Разработана система ведения родов при хронической гипоксии плода, сопровождающейся наличием мекония в около­плодных водах.

Оптимизированы принципы лечения нарушений сократительной деятельно­сти матки во время родов.

Пересмотрены показания к КС, методы обезболивания при оперативном ро-доразрешении, техника КС. Доказано, что организация отделений интенсивной терапии на базе современных технологий способствует выживанию недоношен­ных детей и детей с экстремально малой массой тела.

Практическая значимость исследования.

На большом количестве наблюдений, проведенных в течение 5 лет в ЦПСиР, даны важные практически важные рекомендации для каждого периода жизни плода, начиная с ранних сроков гестации: пре-, анте-, интра- и раннего неонатального периодов.

Дополнены общепринятые показания к проведению пренатальной диагно­стики. Показана ценность трансвагинальной эхографии в ранние сроки гестации (11-13 недель) для выявления нарушений развития плода. Использование в ком­плексном исследовании по меньшей мере двух биохимических маркеров (РАРР-А, АФП, Р-ХГЧ) и методов выявления острой инфекции в 10-12% наблюдений способствует диагностике ВНП плода, которая является показанием к прерыва­нию беременности.

В антенатальном периоде установлены необходимость комплексного под­хода к выявлению хронической гипоксии плода, критерии внутриутробного его страдания, принципы определения возможности пролонгирования беременности, а также сроки родоразрешения при основных видах акушерской патологии — гестозах, ВЗРП, перенашивании, резус-сенсибилизации.

В интранатальном периоде разработана система лечения нарушений сокра­тительной деятельности матки за счет строгого дозирования введения утеротоников и широкого применения эпидуральной анестезии. Определены принципы ве­дения родов при хронической гипоксии плода, улучшающие перинатальные исхо­ды.

Установлены преимущества модифицированной методики кесарева сечения и значительно усовершенствованы методы обезболивания оперативного родораз­решения. Пересмотрены показания к кесареву сечению при многоплодии, после ЭКО и ПЭ.

Показана целесообразность создания отделения интенсивной терапии и реа­нимации новорожденных, родившихся недоношенными, с экстремально малой массой тела, а также в состоянии асфиксии. Доказана необходимость оснащения данного отделения современной следящей, диагностической и лечебной аппара­турой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Работа, направленная на снижение ПС, предполагает знание частоты и структуры ПС в стране, в Москве, отдельных родовспомогательных учреждениях, в ЦПСиР. Внедрение новых технологий и совершенствование работы с учетом структуры ПС в области пре-, анте-, интра- и постнатальной охраны здоровья плода и новорожденного способствует снижению перинатальных потерь более, чем в 2 раза.
2. В снижении ПС и ПЗ за счет прерывания беременности при наличии ВНП большое значение имеет ПД и определение показаний к проведению её. В группе беременных повышенного риска показания к прерыванию беременности дости­гают 10-12%. Комплекс скрининговых методов исследования (УЗИ, биохимиче­ские маркеры, выявление острой фазы инфекционных заболеваний) целесообраз­но проводить у всех беременных. Уточнение диагноза ВНП со 100% точностью возможно осуществлять при кариотипировании тканей плода: хорион, плацента, кровь плода.

3. В антенатальном периоде комплекс объективных данных, отражающих состояние плода и регистрируемых в динамике (КТГ, плаценто- и фетометрия, определение кровотока в системе мать-плацента-плод, амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез) позволяет оценивать эффективность лечения осложнений беремен­
ности, определять показания к досрочному прерыванию беременности , выявляя оптимальные сроки гестации при этом, правильно выбирать метод родоразрешения. Прерывание беременности до 32 недель приводит к серьезным осложнениям
со стороны новорожденного - в 10% ретинопатия, нарушения функции ЦНС в 30%.

Методом выбора при экстренных показаниях для досрочного родоразрешения и сроке гестации менее 32 недель или при ВЗРП III степени является кесарево сечение.

Снижение ПС и ПЗ при перенашивании определяется своевременным по­ступлением беременных в стационар, комплексной адекватной оценкой состояния плода, использованием для родовозбуждения геля с простагландином Е или ламинариев.

Ведение беременных при резус-сенсибилизации и групповой несовмести­мости крови матери и плода по созданному алгоритму снижает до минимума перенатальные потери, позволяет пролонгировать беременность, как правило, до 32-33 недель и выше.

4. При лечении слабости родовых сил (гипотония матки) и преждевремен­ном излитии околоплодных вод целесообразно вводить утеротонические средства и использовать инфузоматы с учетом разработанных нами дозировок. Методом выбора лечения дискоординации родовой деятельности (дисфункция матки по ги­пертоническому типу) является регионарная (эпидуральная) анестезия.

Ведение родов при хронической гипоксии плода, особенно сопровождаю­щейся наличием мекония в околоплодных водах, по разработанному нами алгоритму в 3 раза снижает развитие постаспирационного синдрома у новорожден­ных.

5. Кесарево сечение, производимое по методу Джоэл-Кохена-Штарка под спинальной анестезией, является наиболее безопасным для матери и плода.

Расширение показаний к КС с целью снижения ПС и ПЗ оправдано при ЭКО, ПЭ и многоплодии. Оперативное родоразрешение абсолютно показано при наличии трех плодов и более по достижении ими жизнеспособности; показано при двойне, особенно у первородящих, при тазовом предлежании и поперечном положении первого плода; допустимо после рождения 1-го плода и неправильном положении 2-го.

6. Организация отделения интенсивной терапии и реанимации новорожден­ных, укомплектованного высокопрофессиональными специалистами и оснащен­ного современной диагностической и лечебной аппаратурой обеспечивает сохра­нение жизни детей с массой тела до 1500 г - у 88-95%, до 2000 г - у 73-100%, до 2500г-у97-98%.